MSST E01
1. INTRODUCCIÓN
La identificación y
prevención de accidentes de trabajo son pilares fundamentales en la gestión de
la salud ocupacional, especialmente en entornos hospitalarios donde el riesgo
está presente en múltiples formas. La investigación de un accidente laboral no
debe limitarse a documentar lo sucedido, sino profundizar hasta encontrar las
verdaderas causas del evento. Esta búsqueda requiere el uso de metodologías
analíticas que faciliten la comprensión de los factores que dieron origen al
accidente.
El presente documento aborda el estudio de un incidente ocurrido en el área de
Anatomía Patológica del Hospital General Regional No. 6 del IMSS en Ciudad
Madero, Tamaulipas, donde un trabajador sufrió una lesión en la mano al intentar
cambiar una navaja del microtomo. Se utilizaron para esta investigación las
herramientas: Diagrama de Ishikawa, Cadena Causal y el Diagrama de Tiempos del
Incidente (DTI), conforme al numeral 3 del Manual para la Investigación de
Accidentes de Trabajo del IMSS. Además, se incluye una reflexión personal sobre
la aplicación práctica de estas metodologías en el entorno hospitalario.
2. ANÁLISIS DE CAUSA RAÍZ
2.1 DIAGRAMA ISHIKAWA (Causa-Efecto)
El Diagrama de Ishikawa
o espina de pescado permite visualizar las posibles causas que contribuyeron al
accidente analizado. A continuación, se detallan los factores:
Problema central: Corte
profundo en la mano durante el cambio de navaja del micrótomo.
Factores
contribuyentes:
Método:
- Ausencia de un procedimiento escrito para el cambio seguro de navajas.
- No se realiza checklist
previo a la manipulación del micrótomo.
Maquina:
- El micrótomo no cuenta
con sistema moderno de bloqueo automático de cuchilla.
- El mantenimiento
preventivo no se realiza con la frecuencia recomendada.
Mano de obra
(personal):
- Personal con escasa
formación específica en manejo seguro de herramientas cortantes.
- Falta de supervisión
directa en tareas de riesgo.
Medio ambiente:
- Iluminación deficiente
en la mesa de trabajo.
- Altos niveles de ruido
ambiental que dificultan la concentración.
Materiales:
- Uso de navajas recicladas
sin revisión previa.
- Almacenamiento inadecuado
de navajas nuevas y usadas.
Mediciones:
- No se aplican
indicadores de control sobre lesiones o incidentes menores.
- Ausencia de autorías
internas de seguridad sobre las tareas más críticas.
2.2 CADENA CAUSAL
La cadena causal
permite desglosar el accidente como una secuencia de hechos relacionados que
culminan en un evento no deseado:
- Evento desencadenante:
Corte profundo en el dedo índice derecho del trabajador.
- Condición insegura:
Manipulación directa de la navaja sin guantes anticorte.
- Acto inseguro: Cambio
de cuchilla con herramienta no recomendada y sin instrucción previa.
- Condición subyacente: Falta
de protocolo actualizado para el manejo del micrótomo.
- Condición
organizacional: Carencia de cultura preventiva y monitoreo continuo de tareas
críticas.
- Causa raíz: Deficiencia
estructural en la gestión de seguridad laboral y en los programas de
capacitación continua.
2.3 DIAGRAMA DE TIEMPOS DEL INCIDENTE (DTI)
|
Hora |
Actividad |
Comentario |
|
07:45 |
Ingreso al área de
Anatomía Patológica |
Inicio normal de
jornada |
|
08:10 |
Inicia preparación de
bloque histológico |
Uso del micrótomo |
|
08:22 |
Se detecta pérdida de
filo de la cuchilla |
Decide cambiar la
navaja por cuenta propia |
|
08:24 |
Realiza el cambio sin
guantes ni pinzas |
Cuchilla se desliza y
le causa una herida |
|
08:26 |
Recibe primeros
auxilios |
Corte profundo,
requiere sutura |
|
08:40 |
Se inicia llenado del
formato ST-7 |
Accidente es
reportado a la coordinación |
3. REFLEXIÓN PERSONAL Y APLICACIÓN EN LA VIDA LABORAL
Este incidente
evidenció una desconexión entre los procesos establecidos y su cumplimiento
real. Si bien existen lineamientos generales sobre el uso del micrótomo, no se
cuenta con un protocolo visual o específico para el cambio de navajas. Este
accidente, aunque no fue grave, pudo haberlo sido. Como Coordinador de los
Servicios Auxiliares de Diagnóstico y Tratamiento, tomé este caso como un
parteaguas para iniciar una revisión profunda de los protocolos internos.
A raíz de este accidente, establecimos las siguientes acciones inmediatas:
- Implementación de
instructivos impresos y visibles en cada micrótomo sobre el cambio seguro de
cuchillas.
- Capacitación
obligatoria trimestral en el uso de herramientas con riesgo mecánico.
- Adquisición de guantes anticorte y pinzas de seguridad para manipulación de cuchillas.
- Revisión y actualización del inventario de navajas para evitar reutilización sin control
- Auditorías internas
mensuales sobre tareas críticas como disecado, inclusión, corte y teñido.
Desde el punto de vista organizacional, este accidente también reforzó la
necesidad de crear una verdadera cultura de seguridad, donde no solo se aborde
el cumplimiento normativo, sino la comprensión profunda del porqué de cada
medida. He comprobado que involucrar al personal en la mejora de los
procedimientos genera mayor compromiso, y que una supervisión cercana pero
respetuosa incrementa la adherencia a las prácticas seguras.
En lo personal, este tipo de investigaciones me han servido no solo como
ejercicio académico, sino como herramientas de gestión concreta en mi labor
diaria. La integración de metodologías como el Ishikawa o la cadena causal me
permite abordar con mayor profundidad la gestión de eventos adversos y
prevenirlos antes de que se conviertan en una estadística más.
4. CONCLUSIÓN
Investigar adecuadamente un accidente laboral permite no solo determinar su causa, sino prevenir futuros incidentes de manera más efectiva. El uso de herramientas como el Diagrama de Ishikawa, la Cadena Causal y el Diagrama de Tiempos del Incidente aporta estructura, claridad y objetividad a este proceso.
Más allá del análisis técnico, es indispensable que estos hallazgos se traduzcan en acciones concretas, medibles y sostenidas. Un protocolo actualizado sin supervisión, o una capacitación sin seguimiento, son apenas parches temporales. La verdadera prevención se logra cuando cada miembro del equipo comprende su rol en la seguridad y participa activamente en su mejora.
Este entregable, al relacionarse directamente con mi práctica profesional, me
permitió no solo aplicar los conceptos teóricos adquiridos en el programa, sino
integrarlos de manera útil y transformadora en el día a día del área de
Patología del HGR #6. Estoy convencido de que es a través de estas experiencias
donde la educación cobra sentido real y genera cambios significativos.
5. REFERENCIAS CONSULTADAS.
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