MSST E02

                      UNIVERSIDAD DUCENS 

 MATERIA:  INVESTIGACIÓN DE ACCIDENTES DE TRABAJO 

DOCENTE: Mtra Dania Noemi Delgado Trujillo

ALUMNO: Carlos Parra Castillo 

Actividad:

Causa raíz del accidente sucedido en su empresa, utilizando el método SCRA descrito en el Manual de investigación de accidentes

                                      Tampico Tams 31/03/2025

Determinación de la Causa Raíz del Accidente en el Departamento de Anatomía Patológica del HGR 6 IMSS Cd. Madero, Tamaulipas, mediante el Método SCRA

Introducción

El análisis de accidentes laborales en el ámbito hospitalario es una herramienta fundamental para mejorar la seguridad y prevenir futuros incidentes. De acuerdo con el Manual de Investigación de Accidentes de la Organización Internacional del Trabajo (OIT), la identificación de la causa raíz es un proceso esencial para implementar medidas correctivas efectivas. En este documento, se aplicará el método SCRA (Síntomas, Causas, Razón, Acción) descrito en el numeral 3 del manual, con el fin de determinar la causa raíz del accidente ocurrido en el Departamento de Anatomía Patológica del HGR 6 IMSS Cd. Madero, Tamaulipas, en septiembre de 2024.

La importancia de este análisis radica en que permite identificar no solo los factores inmediatos y subyacentes del accidente, sino también su origen estructural. Esto es clave para evitar que eventos similares se repitan, promoviendo una cultura de seguridad más efectiva en el hospital.

Aplicación del Método SCRA al Caso Analizado

El método SCRA permite identificar la causa raíz de un accidente mediante una serie de pasos estructurados. A continuación, se aplica este método al accidente ocurrido en el laboratorio de anatomía patológica.

1. Síntomas (S)

Los síntomas son los efectos visibles del accidente y las consecuencias inmediatas que generó.

Síntoma principal: Herida punzocortante en el dedo índice de la mano izquierda de un técnico en histopatología.

Síntomas secundarios: Riesgo de exposición biológica, posible incapacidad temporal y afectación psicológica del trabajador debido al incidente.

Impacto en la operación: Se retrasó el procesamiento de muestras durante el turno, generando una posible acumulación de trabajo en el área.

2. Causas (C)

Aquí se identifican las causas directas e indirectas que contribuyeron al accidente.

Causas inmediatas:

No uso de guantes de malla protectores.

Manipulación inadecuada de la cuchilla del microtomo sin herramientas auxiliares.

Causas subyacentes:

Falta de capacitación específica sobre bioseguridad y manejo seguro del microtomo.

Supervisión deficiente en el cumplimiento de los protocolos de seguridad.

Cultura de seguridad insuficiente, donde el personal ha adquirido prácticas inadecuadas por falta de refuerzo en las normas de seguridad.

3. Razón (R) – Determinación de la Causa Raíz

Para determinar la causa raíz del accidente, es necesario profundizar en los factores estructurales y organizativos que lo originaron.

Causa raíz identificada:

Deficiencias en la gestión de seguridad y salud en el trabajo, evidenciada en la falta de capacitación efectiva, supervisión insuficiente y ausencia de un seguimiento riguroso en la aplicación de los protocolos de bioseguridad.

El accidente no ocurrió únicamente por una omisión individual del trabajador, sino porque existe un entorno laboral donde el incumplimiento de medidas de seguridad no es detectado ni corregido de manera sistemática. La falta de auditorías internas sobre el cumplimiento de protocolos, el entrenamiento inadecuado del personal y la falta de refuerzos en la cultura de seguridad son los factores que facilitaron la ocurrencia del incidente.

4. Acción (A) – Medidas Correctivas y Preventivas

Una vez identificada la causa raíz, es necesario plantear soluciones a nivel organizacional y operativo para evitar la repetición del incidente.

Medidas Correctivas Inmediatas:

Aplicar una capacitación urgente sobre bioseguridad y manipulación segura del microtomo para todo el personal del laboratorio.

Implementar un control estricto sobre el uso obligatorio de guantes de malla protectores.

Realizar un seguimiento médico al trabajador accidentado para evaluar posibles secuelas y garantizar su recuperación.

Medidas Preventivas a Largo Plazo:

Refuerzo en la supervisión: Asignar personal responsable de verificar el cumplimiento de los protocolos de seguridad dentro del laboratorio.

Auditorías periódicas: Establecer revisiones trimestrales del cumplimiento de las normas de bioseguridad.

Simulacros y entrenamientos regulares: Implementar ejercicios prácticos que permitan evaluar la respuesta del personal ante incidentes.

Fortalecimiento de la cultura de seguridad: Incluir temas de seguridad en reuniones de equipo y promover reportes anónimos de prácticas inseguras para corregirlas sin represalias.

Opinión y Reflexión sobre el Análisis del Accidente

Desde mi experiencia como coordinador de servicios auxiliares de diagnóstico y tratamiento en el IMSS HGR 6, considero que la aplicación del método SCRA aporta una visión más profunda sobre los accidentes laborales, ayudando a identificar no solo los errores individuales sino también las fallas sistémicas que los propician. La cultura de seguridad en los hospitales públicos sigue siendo un reto, ya que la sobrecarga de trabajo y la normalización de prácticas inadecuadas pueden llevar a que las normas de seguridad sean vistas como opcionales en lugar de obligatorias.

Este análisis reafirma la necesidad de un cambio de enfoque en la gestión de seguridad dentro del laboratorio. No basta con capacitar a los trabajadores de manera teórica, sino que es necesario asegurarse de que realmente aplican los protocolos aprendidos. Para ello, propongo integrar la observación en tiempo real de las prácticas laborales como parte del plan de seguridad del hospital. Supervisores capacitados podrían identificar de inmediato desviaciones en el cumplimiento de los protocolos y corregirlas antes de que ocurran accidentes.

Además, es crucial cambiar la percepción del personal sobre la seguridad en el trabajo. Muchas veces, el uso de equipo de protección es visto como un obstáculo para la comodidad o eficiencia, cuando en realidad es una barrera fundamental para evitar accidentes. Esto se puede mejorar mediante campañas de concienciación dentro del hospital, destacando testimonios de incidentes previos y los beneficios de seguir los protocolos de seguridad.

Finalmente, creo que la aplicación del método SCRA debería convertirse en una práctica estándar en la investigación de accidentes dentro del IMSS, ya que permite profundizar en las verdaderas causas de los incidentes y establecer medidas correctivas más efectivas.

Conclusión

La investigación de accidentes laborales no solo debe centrarse en identificar lo que ocurrió, sino en comprender por qué ocurrió y cómo se puede evitar en el futuro. El método SCRA proporciona un enfoque estructurado para determinar la causa raíz del accidente, permitiendo no solo identificar errores inmediatos, sino también fallas organizacionales y culturales que contribuyeron al incidente.

Este caso evidencia que el incumplimiento de normas de seguridad en hospitales no siempre es un problema individual, sino el resultado de una supervisión inadecuada y una cultura de seguridad deficiente. La implementación de medidas correctivas y preventivas debe ser integral, abarcando desde la capacitación y supervisión hasta la promoción de una cultura de seguridad más robusta.

Aplicar estos conceptos en mi vida laboral me ha permitido proponer mejoras en los programas de seguridad dentro del hospital, buscando reducir la incidencia de accidentes mediante un enfoque más proactivo y preventivo. Con una supervisión más estricta, auditorías regulares y una cultura de seguridad fortalecida, es posible minimizar riesgos y garantizar un entorno de trabajo más seguro para todo el personal.

Referencias Bibliográficas

Organización Internacional del Trabajo (OIT). (2021). Guía de Investigación de Accidentes del Trabajo y Enfermedades Profesionales.

Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). (2023). Normas de bioseguridad en laboratorios de patología.

Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS). (2022). Norma Oficial Mexicana NOM-087-ECOL-SSA1-2002.

Reason, J. (2008). Human Error. Cambridge University Press.

Heinrich, H. W. (1931). Industrial Accident Prevention: A Scientific Approach. McGraw-Hill.